[Câu chuyện tập đi lại của bác sĩ Song Sang-ho] Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, phát hiện sớm có tránh được phẫu thuật thay khớp nhân tạo không?

Đây là câu hỏi tôi thường nghe từ những bệnh nhân trẻ tuổi sắp phải phẫu thuật thay khớp háng toàn phần vì hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Ở độ tuổi đang làm việc và vận động sung sức nhất, khi nghe đến chuyện thay khớp nhân tạo, ai cũng muốn tìm mọi cách để giữ lại khớp của chính mình, điều đó hoàn toàn dễ hiểu.

Nói kết luận trước: chắc chắn có những bệnh nhân nhờ phát hiện sớm mà tránh được hoặc trì hoãn được phẫu thuật thay khớp nhân tạo. Nhưng không phải cứ phát hiện sớm là mọi bệnh nhân đều tránh được phẫu thuật. Giá trị thực sự của chẩn đoán sớm nằm ở việc giành được thời gian để đánh giá nguy cơ tiến triển và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, trước khi chỏm xương đùi sụp xuống.

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là bệnh lý do dòng máu đến chỏm xương đùi bị cản trở, khiến tế bào xương chết đi. Người ta thường mô tả là "xương bị mục", nhưng nói chính xác hơn thì gần giống với "nhồi máu xương". Ban đầu hình dạng chỏm xương vẫn được giữ nguyên, nhưng khi phần xương đã yếu bên dưới bề mặt khớp không còn chịu được tải trọng, gãy xương dưới sụn sẽ xuất hiện, và sau đó chỏm xương đùi dần sụp xuống.

Dấu hiệu hình lưỡi liềm nhìn thấy trên X-quang, gọi là "crescent sign (dấu hiệu lưỡi liềm)", chính là biểu hiện của gãy xương dưới sụn này. ARCO (Association Research Circulation Osseous) — tổ chức học thuật quốc tế nghiên cứu về hoại tử chỏm xương đùi — coi việc có xuất hiện gãy xương dưới sụn hay sụp lún hay không là tiêu chí quan trọng khi phân giai đoạn bệnh. Nếu không có gãy xương dưới sụn lẫn sụp lún thì xếp giai đoạn II, nếu xuất hiện một trong hai thì xếp giai đoạn III. Nói cách khác, dấu hiệu lưỡi liềm không đơn thuần là một phát hiện trên hình ảnh, mà là tín hiệu cho thấy quá trình sụp đổ cấu trúc đã bắt đầu.

Ở giai đoạn đầu, X-quang có thể vẫn bình thường, vì vậy kết quả chụp cộng hưởng từ (sau đây gọi là MRI) rất quan trọng. MRI giúp phát hiện hoại tử trước khi chỏm xương đùi sụp xuống, đồng thời xác định kích thước, vị trí tổn thương và tình trạng phù tủy xương. Nhìn chung, nếu tổn thương nhỏ và nằm ở phía trong thì nguy cơ tiến triển thấp, còn nếu tổn thương lớn và xâm lấn vùng chịu lực phía ngoài thì nguy cơ sẽ cao hơn.

Nhưng khi điều trị lâu dài cho bệnh nhân thực tế, người ta cũng nhận ra rằng chỉ dựa vào kích thước và vị trí thì không thể dự đoán hoàn hảo tương lai của một người. Có bệnh nhân được phát hiện trước khi sụp lún nhưng chỉ trong vài tháng đã tiến triển nhanh chóng và phải phẫu thuật thay khớp nhân tạo, trong khi cũng có bệnh nhân dù mỗi năm chụp X-quang xác nhận hoại tử ở bên đối diện sau khi đã phẫu thuật một bên, vẫn gần như không thay đổi suốt 10, 15 năm. Nguy cơ tiến triển có thể dự đoán được, nhưng "thời gian biểu" chính xác của từng bệnh nhân thì không thể biết trước.

Ngoài ra, bệnh này không hiếm khi xuất hiện ở cả hai bên khớp háng. Phẫu thuật một bên không phải là kết thúc. Với những bệnh nhân đến tái khám định kỳ sau phẫu thuật, tôi luôn kiểm tra cả khớp đã phẫu thuật lẫn bên đối diện. Đặc biệt, nếu bên đối diện đã được xác nhận có hoại tử xương, việc theo dõi dài hạn là rất quan trọng.

Với những bệnh nhân được chọn lọc kỹ trước khi sụp lún, có thể cân nhắc phẫu thuật giảm áp lõi xương (core decompression). Đặc biệt, những trường hợp kèm phù tủy xương và đau nhiều thường thấy giảm đau rõ rệt. Nhưng giảm đau và ngăn chặn sụp lún chỏm xương đùi không phải là một. Hiện chưa có phương pháp điều trị nào có thể đưa xương đã hoại tử trở lại bình thường, cũng như chưa thể chắc chắn ngăn được sụp lún ở tất cả bệnh nhân.

Ngược lại, một khi xuất hiện dấu hiệu lưỡi liềm và chỏm xương đùi đã sụp lún, khiến việc đi lại khó khăn và sinh hoạt hằng ngày bị hạn chế đáng kể, thì kết quả của phẫu thuật bảo tồn khớp sẽ trở nên rất khó đoán. Ở giai đoạn này, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phương pháp điều trị có thể dự đoán được kết quả tốt nhất, cả về giảm đau lẫn phục hồi chức năng.

Suy cho cùng, chẩn đoán sớm không nhằm mục đích phẫu thuật càng sớm càng tốt. Nó tồn tại để những bệnh nhân chỉ cần theo dõi tránh được phẫu thuật không cần thiết, những bệnh nhân phù hợp với điều trị bảo tồn không bỏ lỡ thời điểm thích hợp, và những bệnh nhân đã sụp khớp không trì hoãn phẫu thuật thay khớp nhân tạo quá lâu.

Giành được thời gian để đưa ra lựa chọn phù hợp nhất cho từng bệnh nhân, trước khi chỏm xương đùi sụp xuống — đó chính là ý nghĩa lớn nhất của chẩn đoán sớm.

<Bài viết: Song Sang-ho, giám đốc bệnh viện Wellton | Biên tập: phóng viên Jang In-sun, Health Kyunghyang>